Points clés
- L’analyse des causes profondes commence par définir un champ d’application clair.
- Une fois les causes profondes claires – décidez de solutions efficaces.
- Prenez en compte le risque lorsque vous décidez des ressources que vous souhaitez consacrer à la résolution d’un problème.
- Si la probabilité d’une récidive est élevée ou si les conséquences sont importantes, une entreprise tierce peut vous donner la confiance que le vrai problème a été identifié et efficacement résolu, et fournir aux autorités réglementaires concernées l’assurance que l’enquête et l’analyse sont objectives.
Il s’agissait d’une refonte relativement simple de certaines tuyaux pour améliorer la fonctionnalité d’une station de comptage et de lancement de cochons. Le projet comprenait la conception d’un circuit d’égalisation de pression – une conduite d’un pouce pour détourner le produit autour d’une vanne de 16 pouces afin de permettre le remplissage du piège à cochons. Nous avons élaboré la conception pour répondre aux exigences réglementaires, aux normes du client et aux préférences opérationnelles, et avons fourni les plans à l’équipe de construction du client. Nous avons soutenu le client pendant la construction, aidant à résoudre quelques problèmes et répondant à plusieurs questions en cours de route. Mais le détour n’a posé aucun problème.
Du moins, c’est ce qu’on croyait. Quelques mois plus tard, un mamelon de tuyau dans le runaround a lâché de façon catastrophique, libérant le produit au sol et nécessitant un engagement immédiat et étendu de ressources pour le nettoyage.
Nous avons été rappelés pour savoir ce qui n’allait pas et pour aider notre client à comprendre comment s’assurer que cela ne se reproduirait pas ici ou ailleurs – c’est-à-dire pour effectuer une analyse de la cause profonde et recommander des mesures correctives afin d’éviter que cela ne se reproduise.
Nous avons rapidement remarqué que le contournement n’avait pas été construit selon le plan que nous avions fourni. Premièrement, nous avions spécifié un tuyau fileté Schedule 160 selon la norme de conception du client – mais un Schedule 80 moins robuste avait été utilisé à la place. Deuxièmement, notre conception pour le contournement avait maintenu la longueur maximale non supportée du tuyau d’un pouce en dessous de la limite supérieure de la norme, mais le tuyau installé suivait un itinéraire différent, ce qui donnait une portée non supportée plus longue. Troisièmement, l’équipe a trouvé des preuves que le mamelon défaillant avait été trop tendu, ce qui pourrait initier des fractures dans les filets. L’analyse en laboratoire a révélé des indications que la défaillance résultait d’une fatigue de la flexion inverse due aux vibrations ou aux cycles de pression.
Alors, quelle a été la cause de l’échec? Au niveau direct, c’était une combinaison du trop serrement du joint fileté qui initiait la fissure, la longueur non soutenue de la tuyauterie qui permettait le cycle de contrainte, et l’épaisseur de la paroi de la conduite insuffisante pour empêcher la ou les fissures de se développer. Mais qu’est-ce qui a causé ces problèmes? Était-ce parce que le design approuvé n’avait pas été suivi? Ou, plus profondément, était-ce que le processus interne de gestion du changement du client n’était pas utilisé lorsque le design n’était pas suivi?
Parfois, il peut être difficile de savoir quand arrêter de creuser – combien de couches détacher – avant de conclure que les causes principales ou fondamentales du problème ont été trouvées. Cependant, c’est à ce point que vous devez atteindre pour vraiment comprendre quelles mesures peuvent être prises afin de réduire les risques que le problème se reproduise. Dans cet article, nous allons explorer l’analyse des causes profondes (ACR), qui peut être définie comme le processus consistant à découvrir les causes profondes des problèmes afin d’identifier des solutions appropriées.
Le travail de notre cabinet en RCA se déroule généralement dans deux types de situations – soit un incident réel comme la brise du tuyau de contournement et le relâchement qui en résulte, soit lors d’une quasi-collision, où un incident a failli se produire mais a été évité – de justesse. RCA part du principe que le problème ou la quasi-collision était évitable, qu’un problème s’est passé, et qu’une action corrective peut corriger la situation.
Voici comment on procède.
Définir un champ d’application clair pour l’analyse de la cause profonde
Nous travaillons d’abord avec le client pour clarifier ce qu’il souhaite que nous explorions, les ressources qu’il est prêt à engager, les limites à considérer pour les mesures correctives, ce qu’il attend de nous et combien de temps cela prendra.
Nous obtenons aussi un engagement du client que notre travail peut être réalisé objectivement. Bien que recueillir et analyser les commentaires des parties prenantes soit une partie essentielle du processus, nous devons être libres de tirer des conclusions fondées sur la vérité, qui ne sont pas influencées par la politique interne ou externe.
Prenez l’enquête aussi profonde – et aussi large – que nécessaire
Lorsque c’est applicable, nous déterminons dans quelle mesure les conditions sont mûres dans le système pour des pannes similaires, afin d’agir rapidement et d’éviter d’autres incidents.
L’objectif à partir de là est de révéler la cause profonde du problème, ce qui, par définition, implique d’aller sous la surface. Ne tirez pas trop de conclusions hâtives. Dans l’histoire du contournement, l’hypothèse initiale était que l’utilisation de tuyaux de l’annexe 80 était la cause principale, mais après une enquête plus approfondie, les preuves ont montré plusieurs facteurs contributifs. Une enquête qui commence par un incident sur le terrain mène presque toujours au bureau avant que les racines ne soient révélées. L’impact des facteurs organisationnels, y compris les systèmes de gestion, les processus et les procédures, ainsi que les enjeux de performance humaine, doivent être pris en compte.
Utiliser les multiples outils listés ci-dessous pour creuser plus profondément et plus largement nous aide à découvrir les raisons ramifiées ou superposées derrière le problème, comme pourquoi la conception approuvée n’a pas été suivie ou pourquoi les balises telles que construites n’ont pas permis de saisir les divergences.
- Analyse des événements et des facteurs causaux : Un outil d’évaluation basé sur la chronologie qui utilise des dépendances logiques pour narrer et cartographier les causes ayant contribué à un problème
- Analyse de l’arbre de défauts : Utilise des portes logiques pour illustrer comment les systèmes peuvent échouer
- Analyse des changements : Compare le cas de base non-défaillance avec le cas de défaillance afin de comprendre comment les changements ont pu contribuer à la défaillance
- Analyse danger-barrière-cible : Comprendre quelles barrières, physiques, procédurales ou autres, se situent entre un danger et un récepteur sensible, et quelles barrières ont échoué et pourquoi
- Analyse de l’arbre de supervision et de gestion des risques (MORT) : Un outil complet mais évolutif qui examine ce qui s’est passé par rapport à un système de gestion de la sécurité idéal
- Pourquoi l’analyse des escaliers : Un processus structuré qui commence par l’événement problématique et pose plusieurs questions « Pourquoi? » à des niveaux organisationnels plus profonds pour revenir à la cause profonde
Nous savons que nous sommes à la racine lorsque :
- L’incident ne se serait pas produit si cette cause n’avait pas été présente,
- La cause n’est pas le symptôme d’une autre cause, et
- Réparer la cause empêchera que le même problème ne se reproduise.
Une fois les causes profondes claires – décidez des solutions efficaces
Se précipiter dans des mesures correctives est une erreur. Des perceptions précoces erronées de ce qui a mal tourné peuvent mener à des actions qui ne règlent pas les vrais problèmes, gaspiller de l’argent et du temps, sous-réagir ou exagérer aux causes réelles, et vous rendre vulnérable à la récidive. Nous ne passons pas aux mesures correctives tant qu’il n’y a pas de clarté et d’accord sur les causes profondes.
Alors que nous élaborons un ensemble d’actions correctives à proposer au client, nous savons que nous sommes prêts à les partager lorsque nous aurons directement et pleinement abordé toutes les causes profondes et contributives, et que les actions auront été élaborées au plus haut niveau possible dans la liste suivante :
- Conception technique pour un risque minimal
- Dispositifs de sécurité
- Alarmes ou avertissements de sécurité
- Procédures
- Formation et sensibilisation
- Acceptation du risque par la direction sans action corrective
Sans mise en œuvre, même l’ensemble le plus excellent d’actions correctives recommandées est efficace à 0%. Nous travaillons avec nos clients pour élaborer un plan de mise en œuvre des actions utilisant l’acrostiche SMARTER : spécifique, mesurable, réalisable, pertinent, à délai, efficace et révisé, et nous assurons que les actions sont attribuées à des personnes responsables. Nous pouvons aussi aider à assurer la responsabilité en vérifiant à des intervalles prédéterminés pour vérifier que tout va bien ou aider à les remettre sur les rails.
Obtenir l’aide dont tu as besoin
Prenez en compte le risque lorsque vous décidez des ressources que vous souhaitez consacrer à la résolution d’un problème. Si la probabilité d’un échec répété est faible et que les conséquences sont mineures, alors l’analyse interne est probablement adéquate. Mais si la probabilité d’une récidive est élevée ou si les conséquences sont importantes, une entreprise tierce comme Acuren peut vous donner confiance que le vrai problème a été identifié et efficacement résolu, et fournir aux autorités réglementaires impliquées l’assurance que l’enquête et l’analyse sont objectives.
Notre formation et notre historique d’analyses auprès de multiples opérateurs et segments de l’industrie nous ont donné une solide compréhension du contexte et des meilleures pratiques pour RCA.
Plus de 50 ans d’expérience multifacette avec les compagnies pétrolières et gazières ainsi que leurs pipelines et installations nous permettent d’avoir une compréhension approfondie des types de problèmes possibles dans leur conception, leur ingénierie, leur construction, leur exploitation et leur entretien, ainsi que ce qu’il faut pour les corriger.
Grâce à l’aide de l’équipe Intégrité et Design d’Acren au fil des décennies, nos clients ont connu un succès constant à identifier correctement et à traiter efficacement les causes de leurs incidents.
Au service du bien-être du public et de l’objectif commun de notre industrie de zéro incident, nous serions honorés de discuter de tout incident ou quasi-accident important que vous envisagez d’obtenir l’aide d’un tiers pour enquêter. Contactez notre équipe dès aujourd’hui!
